021-77465085

دکتر محمد تلک آبادی آرانی  فوق تخصص  بیماری های گوارش و داخلیدکتر محمد تلک آبادی آرانی فوق تخصص بیماری های گوارش و داخلی

سندرم روده تحریک‌پذیر

سندرم روده تحریک‌پذیر

سندرم روده تحریک‌پذیر یا آی‌ بی‌ اِس (IBS‏) نوعی اختلال در عملکرد روده بزرگ است که با درد مزمن در ناحیه شکم، احساس ناراحتی، نفخ و تغییرات در عادات روده‌ای، بدون هر گونه علت ارگانیک دیگری، مشخص می‌شود. اسهال یا یبوست می‌توانند علامت غالب باشند که ممکن است به صورت متناوب ظاهر شوند.

نوعی از این بیماری که در آن اسهال علامت غالب باشد IBS-D و نوعی که یبوست علامت غالب را تشکیل دهد IBS-C، نامیده و به نوعی که این دو علامت متناوباً ظاهر شوند IBS-A می‌گویند. آی‌بی‌اس ممکن است پس از یک عفونت به وجود آید که آن را آی‌بی‌اس پس از عفونت، یا IBS-PI نامند.

یک واقعهٔ استرس‌زا در زندگی و یا شروع بلوغ، می‌تواند بدون علت پزشکی دیگری، آغازگر آی‌بی‌اس باشد. حالت‌های مختلفی از جمله عدم جذب فروکتوز، بیماری سلیاک، عفونت‌های خفیف و عفونت‌های انگلی مانند ژیاردیازیس، انواع بیماری‌های التهابی روده، یبوست مزمن عملکردی، و دردهای عملکردی مزمن در ناحیه شکم ممکن است به صورت آی‌بی‌اس تظاهر کنند. در آی‌بی‌اس، آزمایش‌های معمول بالینی هیچ‌گونه اختلالی را نشان نمی‌دهند، هر چند روده‌ها ممکن است حساسیت بیشتری نسبت به برخی محرک‌های خاص مانند تست عبور بالون نشان دهند.

علی‌رغم آنکه علت دقیق آی‌بی‌اس مشخص نیست، رایج‌ترین تئوری این است که آی‌بی‌اس از اختلال در تعامل میان مغز و دستگاه گوارش پدید می‌آید، اگر چه ممکن است نوعی اختلال در فلور روده‌ها و یا دستگاه ایمنی بدن نیز در ایجاد آن نقش داشته باشد. آی‌بی‌اس در اغلب بیماران، منجر به شرایط خطرناک نمی‌شود، اما به‌خاطر عوارض جانبی همچون درد مزمن و خستگی، می‌تواند هزینه‌های درمانی بیمار را افزایش داده و باعث افزایش غیبت بیماران از محل کارشان شود. محققان گزارش کرده‌اند که شیوع بالای سندرم روده تحریک‌پذیر،می‌تواند باعث افزایش هزینه‌های اجتماعی گردد. این بیماری همچنین یک بیماری مزمن است که می‌تواند کیفیت زندگی بیمار را به طرز چشم‌گیری تحت تأثیر قرار دهد.

علل بیماری

علت سندرم روده‌تحریک‌پذیر شناخته شده نیست، اما چندین فرضیه پیشنهاد شده‌است. عفونت‌های حاد دستگاه گوارش خطر گسترش و توسعه آی‌ بی‌ اس را افزایش می‌دهد. عوامل دیگری که احتمال ابتلا به انواع این سندرم به‌ غیر از نوع بعد از عفونت را زیاد می‌کنند، جوانی، تب طولانی مدت، اضطراب و افسردگی می‌باشند. پیشنهادهای منتشر شده درسال ۱۹۹۰ پیرامون علت بیماری، نقش «محور مغز - روده» را در این بیماری آشکار ساخت. رژیم‌های غذایی سرشار از مواد محرک، دخانیات و مشروبات الکلی نیز در وقوع این سندروم موثرند.

تشخیص

هیچ تست آزمایشگاهی و یا تصویربرداری پزشکی خاصی که بتواند برای تشخیص آی‌بی‌اس به‌کار گرفته شود، وجود ندارد. تشخیص آی‌بی‌اس در شرایطی مطرح می‌شود که علایمی مشابه علایم آی‌بی‌اس ایجاد می‌شود، سپس از روشی برای دسته‌بندی علائم بیمار پیروی می‌گردد. رد کردن عفونت‌های انگلی، عدم تحمل لاکتوز، رشد بیش از حد باکتری‌ها در روده کوچک و بیماری سلیاک برای تمام بیماران قبل از تشخیص آی‌بی‌اس پیشنهاد شده‌است. توصیه می‌شود که بیماران مبتلا به این بیماری که سن بیش از ۵۰ سال دارند، تحت غربال‌گری با کولون‌بینی قرار گیرند.

علائم

علائم اولیه سندرم روده تحریک‌پذیر عبارتند از: درد یا احساس ناراحتی در ناحیه شکم همراه با اسهال و یبوست‌های مکرر و نیز تغییر در عادات روده‌ای. همچنین ممکن است احساس ضرورت برای اجابت مزاج، احساس تخلیه ناقص یا زورپیچ، نفخ و گشادگی شکم نیز وجود داشته باشد. افراد مبتلا به آی‌بی‌اس اغلب بیش از دیگران دچار ریفلاکس معده‌ای مروی، علائم مربوط به دستگاه تناسلی- ادراری، علائم روانی از قبیل افسردگی و اضطراب، فیبرومیالژیا، سندرم خستگی مزمن، سردرد و کمردرد می‌شوند.

تشخیص‌های افتراقی

از آنجا که علت‌های بسیاری برای اسهال شبیه به اسهال موجود در نشانه‌های آی‌بی‌اس وجود دارد، انجمن متخصصین گوارش در آمریکا مجموعه‌ای از دستورالعمل‌ها را برای انجام آزمایش‌هایی در رد کردن دیگر علل این قبیل نشانه‌ها منتشر ساخته‌اند. این موارد شامل عفونت‌های گوارشی، عدم تحمل لاکتوز و بیماری سلیاک می‌باشند. پژوهش‌ها حکایت از آن دارند که این دستورالعمل همیشه هم قابل پیروی‌کردن نمی‌باشد.

هنگامی که سایر علل مسبب بیماری حذف گردیدند، برای تشخیص آی‌بی‌اس از یک الگوریتم تشخیصی استفاده می‌گردد. الگوریتم‌های شناخته‌شده شامل کرایتریای «منینگ»، معیار یا کرایتریای منسوخ شدهٔ «رم» یک و دو، کرایتریای کرویس و مطالعاتی که قابلیت اطمینان‌شان را حفظ کرده‌اند، می‌باشند. شکل تکامل یافتهٔ کرایتریای «رُم سه» نیز در سال ۲۰۰۶ منتشر شده بود. هر یک از پزشکان ممکن است با کمک گرفتن از یکی از دستورالعمل‌های ذکر شده و یا با تکیه بر تجربیاتی که از بیماران گذشته خود کسب کرده‌اند، انتخاب خود را در این زمینه انجام دهند. الگوریتم تشخیصی ممکن است شامل برخی آزمایش‌های اضافی به منظور مراقبت در برابر اشتباهات تشخیصی و جلوگیری از شناختن بیماری‌های دیگر به عنوان آی‌بی‌اس باشد. نشانه‌هایی که به عنوان «پرچم سرخ» شناخته می‌شوند، ممکن است شامل کاهش وزن، خونریزی گوارشی، کم‌خونی و یا نشانه‌های شبانه (علائمی که در شب ظاهر می‌شوند) باشند. با این حال پژوهشگران یادآور شده‌اند که شرایط پرچم قرمز ممکن است همیشه به دقت در تشخیص کمکی نکنند؛ برای نمونه بیش از ۳۱ ٪ از بیماران مبتلا به آی‌بی‌اس در مدفوع خود خون دارند. الگوریتم تشخیصی، نامی را مشخص می‌کند که می‌توان آن را بر روی وضعیت بیماری گذاشت که ترکیبی از علایم اسهال، درد شکم و یبوست دارد. به عنوان مثال، عبارت «۵۰٪ از مسافران بازگشته از مسافرت دچار اسهال عملکردی بودند، در حالی که در ۲۵٪ آن‌ها، سندرم روده‌تحریک‌پذیر ایجاد شده بود.» بدین معنا است که نیمی از مسافران اسهال داشته‌اند، در حالی که در یک چهارم آن‌ها اسهال با درد در ناحیه شکم همراه شده بوده‌ است. در حالی که برخی پژوهشگران عقیده دارند که این سامانه طبقه‌بندی به درک پزشکان از آی‌بی‌اس کمک خواهد کرد، دیگر پژوهشگران ارزش‌های چنین سامانه‌ای را زیر سؤال برده‌اند و پیشنهاد کرده‌اند که تمام بیماران مبتلا به آی‌بی‌اس، دچار بیماری زمینه‌ای مشابه با هم هستند، لیکن نشانه‌های هر کدام با دیگری متفاوت است. یک مطالعه که اخیراً انجام شده در همین راستا می باشد و نشان داده‌ است که یبوست و یا اسهال تظاهرات متفاوتی از همان شرایط زمینه‌ای به نظر می‌رسند، که محصولی از احتباس مدفوع در مخازن روده بزرگ می‌باشد. پرتونگاری شکم زمان انتقال (ترانزیت) روده بزرگ و نحوهٔ عبور و پخش مدفوع را مورد تجزیه و تحلیل قرار می‌دهد که این موارد به میزان قابل توجهی با نفخ و درد در ناحیه شکم در ارتباط می‌باشند. بنابراین یک گروه از بیماران که در مقایسه با گروه شاهد، دچار یک افزایش در میزان بارگذاری مدفوع هستند، شناسایی می‌شوند که البته زمان ترانزیت روده بزرگ در آن‌ها نسبت به گروه شاهد برابر و یا کمتر می‌باشد. این موضوع نشان می‌دهد که الگوی اجابت مزاج مقدار مدفوع باقی‌مانده در روده بزرگ را منعکس نمی‌کند و این پدیده یبوست پنهان نامیده می‌شود. پدیده‌ای که ممکن است به رشد بیش از حد باکتریایی مربوط باشد.

درمان

اگر چه درمان قطعی برای آی‌بی‌اس وجود ندارد، می‌توان از برخی درمان‌ها برای تسکین علائم بهره گرفت، از جمله تنظیم وضعیت غذایی بیمار، برخی داروها و مداخلات روان‌پزشکی. همچنین آموزش دادن به بیمار و وجود یک رابطهٔ خوب میان پزشک و بیمار نیز حائز اهمیت است.

رژیم غذایی

برخی افراد مبتلا به آی‌بی‌اس احتمالاً دچار عدم تحمل مواد غذایی هستند. در سال ۲۰۰۷ شواهد کافی برای توصیه یک رژیم غذایی محدود وجود نداشت. بسیاری از تغییرات در رژیم غذایی بهبود علائم سندرم روده تحریک‌پذیر را در پی داشته‌اند. تعدادی از این تغییرات، در برخی گروه‌ها مؤثر بوده‌اند. برای نمونه عدم تحمل لاکتوز و سندرم روده‌ تحریک‌پذیر نشانه‌های مشابهی پس از آزمایش یک رژیم غذایی بدون لاکتوز داشته‌اند. کاهش رژیم غذایی حاوی فروکتوز و فروکتاندر بیماران با رژیم غذایی خاص، علائم را در بیماران مبتلا به سوء جذب فروکتوز و سندرم روده تحریک‌پذیر را با موفقیت کاهش داده‌است. در حالی‌ که بسیاری از بیماران مبتلا به آی‌بی‌اس معتقدند دارای نوعی عدم تحمل غذایی هستند، تلاش‌های آزمایشگاهی برای تبیین نقش حساسیت‌های غذایی در آی‌بی‌اس نا امید کننده بوده‌ است. هیچ‌گونه شاهدی وجود ندارد که هضم غذا و جذب مواد مغذی، برای کسانی که با آی‌بی‌اس در سطوح مختلف درگیر هستند، به نسبت افرادی که به این بیماری دچار نیستند، مشکل‌تر است. با این حال، در برخی بیماران، آی‌بی‌اس به دلیل افزایش حساسیت احشایی، بسیاری از عادات غذایی می‌تواند پاسخ گوارشی شدیدی به همراه داشته باشد که می‌تواند به درد شکمی همراه با اسهال یا یبوست منجر شود.

فیبر

دانه‌های سویا، رژیم حاوی مقادیر زیادی فیبر می‌باشند.

شواهد قانع کننده‌ای وجود دارد که محلول‌های حاوی فیبر مانند پسیلیوم، در مبتلایان به آی‌بی‌اس عموماً مؤثر است. فیبرهای نا محلول مانند سبوس تأثیری در کاهش علائم آی‌بی‌اس نشان نداده‌اند و در برخی افراد، فیبرهای نامحلول می‌توانند باعث تشدید علائم شوند. فیبر ممکن است در کسانی که دچار یبوست شده باشند مفید باشد. در بیماران با آی‌بی‌اس نوع یبوست غالب مصرف روزانه ۲۰ گرم فیبر محلول می‌تواند نشانه‌های کلی را کاهش دهد، اما درد را کاهش نمی‌دهد. در یک متا آنالیز نشان داده شد که فیبر محلول در بهبود علائم کلی آی‌بی‌اس مؤثر بوده اما هیچ‌کدام از انواع فیبر درد را کاهش نمی‌دهند. در مطالعات موفق روزانه ۱۰ تا ۳۰ گرم پسیلیوم استفاده شده‌است. یک مطالعه به طور خاص به بررسی اثر دوز، پرداخت و نشان داد که ۲۰ گرم پیسیلیوم از ۱۰ گرم موثرتر بوده و معادل ۳۰ گرم در هر روز کارایی دارد. یک مطالعه کنترل نشده اشاره کرد علائم با فیبر نامحلول افزایش یافته‌است. در مقایسه با گروه شاهد مشخص نیست که آیا این علائم واقعاً افزایش یافته‌است. اگر نشانه‌ها افزایش یافته‌است، معلوم نیست که آیا این بیماران دچار اسهال غالب شده بودند و یا این تشدید علائم موقت بوده و قبل از آغاز بهبودی رخ می‌دهد.

دارودرمانی

داروهایی که ممکن است در درمان آی‌بی‌اس به‌کار روند، نرم‌کننده‌های مدفوع و ملین‌ها در نوع یبوست غالب و ضد اسهال‌ها مانند اوپیئویدها، کدئین، دیفنوکسیلات و لوپرامید در فرم اسهال غالب، با علایم خفیف، می‌باشند. داروهای مؤثر بر سروتونین (۵-HT) می‌توانند به کاهش علائم در روده‌ها کمک کنند.سروتونین حرکات روده را افزایش می‌دهد، بنابراین آگونیست می‌تواند به فرم یبوست غالب آی‌بی‌اس کمک نماید درحالی که آنتاگونسیت می‌تواند باعث بهبودی فرم اسهال غالب آی‌بی‌اس شود.

ملین‌ها

برای بیمارانی که به درمان با رژیم غذایی حاوی فیبر پاسخ نمی‌دهند، مسهل‌هایی مانند گلیکول‌پلی‌اتیلن، سوربیتول و لاکتولوز می‌توانند مؤثر باشند. لوبیپروستون، یک عامل دستگاه گوارش است که برای درمان یبوست مزمن ایدیوپاتیک و یبوست غالب آی‌بی‌اس مورد استفاده قرار می‌گیرد و به‌ خوبی توسط بزرگسالان و کهنسالان تحمل می‌شود.

ضد اسپاسم‌ها

استفاده از داروهای ضد اسپاسم آنتی‌کولینرژیک مانند هیوسین ان بوتیل بروماید یا دی سیکلومین ممکن است به بیماران، به ویژه کسانی که به اسهال دچارند کمک کند. یک متاآنالیز انجام شده توسط بنیاد همیاری کوکران نشان داد از هر ۶ بیمار که با داروی ضد اسپاسم معالجه شوند، ۱ بیمار درمان خواهد شد. ضد اسپاسم‌ها را می‌توان در دو گروه تقسیم کرد:

    نروتروپتیک‌ها مانند آتروپین، که بر فیبر عصبی پاراسمپاتیک اثر می‌گذارد. همچنین بر سایر اعصاب نیز اثر گذاشته و دارای عوارض جانبی نیز است.
    ماسکوال تروپتیک‌ها مانند مبورین، که مستقیماً روی عضله صاف دستگاه گوارش اثر می‌گذارد و بدون تأثیر بر تحرک روده، اسپاسم موجود را تسکین می‌دهد.

ضد افسردگی‌های‌ سه‌ حلقه‌ای

شواهد قوی وجود دارد که دوزهای پایین داروهای ضد افسردگی‎ سه‌ حلقه‌ای می‌تواند در درمان آی‌بی‌اس، به خصوص نوع اسهال غالب مؤثر باشد. شواهد اندکی از اثربخشی سایر داروهای ضد افسردگی مانند SSRIها وجود دارد. البته برخی از این داروها مانند فلوکستین در درمان تعدادی از بیماران با آی‌بی‌اس نوع یبوست غالب مفید بوده‌اند. یک متاآنالیز آزمایشات کنترل شده تصادفی نشان داد که از هر سه بیماری که تحت معالجه با ضد افسردگی‌های سه‌ حلقه‌ای قرار گرفته‌اند یک نفر بهبود یافته‌است. یک مطالعه کنترل شده تصادفی جداگانه، نشان داد که ضد افسردگی‌های‌ سه‌ حلقه‌ای بهترین راه حل برای بیماران مبتلا به آی‌بی‌اس اسهال غالب هستند.

سروتونین آگونیست‌ها

تگاسرود، که یک آگونیست انتخابی گیرنده ۵-HT۴ به شمار می‌رود، در آی‌بی‌اس نوع C، برای برطرف کردن یبوست در زنان مبتلا به سندرم روده تحریک‌پذیر که از یبوست رنج می‌برند و همینطور برای رفع یبوست مزمن ایدیوپاتیک در مردان و زنان، قابل استفاده است. در روز سی‌ام مارس سال ۲۰۰۷، اداره مواد غذائی و داروئی ایالات متحده آمریکا از شرکت داروسازی نوارتیس درخواست نمود که به صورت داوطلبانه از ادامه فروش و بازاریابی داروی تگاسرود خودداری نماید، چرا که یافته‌های جدید در مورد این دارو، حکایت از افزایش جدی خطر بروز حوادث قلبی عروقی و عوارض جانبی دیگر مرتبط با قلب، بر اثر استفاده از این دارو داشت. بدین ترتیب شرکت داروسازی نوارتیس متعهد شد به طور داوطلبانه فروش و بازاریابی این دارو را در سطح ایالات متحده و همینطور در بسیاری از کشورهای دیگر به حالت تعلیق در آورد.

با این وجود، در روز ۲۷ ژوئیه سال ۲۰۰۷، اداره دارو و غذای آمریکا برنامه‌ای را برای استفادهٔ محدود درمانی از تگاسترود در سطح ایالات متحده به تصویب رساند که بر مبنای آن، به بیماران نیازمند به دارو، در صورتی که هیچ درمان جایگزین قابل مقایسه با داروی تگاسترود برایشان قابل دسترسی نباشد، اجازه داده می‌شد که برای درمان بیماری خویش، امکان دسترسی محدود به این دارو داشته باشند. در همین ارتباط اداره دارو و غذا در ایالات متحده آمریکا، پیش از این، دو هشدار، در مورد پیامدهای جدی محتمل بر اثر مصرف داروی تگاسرود صادر کرده‌ است.

در سال ۲۰۰۵، تگاسرود، از سوی اتحادیه اروپا، به عنوان یک داروی مورد قبول در درمان سندرم روده تحریک‌پذیر، پذیرفته نشد و استفاده از آن مردود اعلام گردید. با این وجود این دارو، در ایالات متحده با عنوان زلنورم به بازار عرضه گردید، درحالی‌ که تنها عاملی که موجب تأیید آن در درمان سندرم روده تحریک‌پذیر شده بود، برطرف شدن علائم متعددی از بیماری، از جمله یبوست، درد شکم و نفخ توسط این دارو (البته تنها در زنان) بود. تجزیه و تحلیل‌های بالینی (متاآنالیز) به عمل آمده توسط بنیاد همیاری کوکران [که برای تحقیقات پزشکی بر روی هزاران داوطلب تشکیل شده‌است] حکایت از آن داشت که از ۱۷ نفر که با دوز معمول داروی تگاسترود تحت معالجه قرار می‌گیرند، یک نفر درمان خواهد شد.

سروتونین آنتاگونیست‌ها

آلوسترون، که یک آنتاگونیست انتخابی گیرنده ۵-HT۳ به شمار می‌رود، برای آی‌بی‌اس نوع D و سیلانسترون (یک آنتاگونیست انتخابی گیرنده ۵-HT۳ دیگر) به عنوان درمان های دیگر آی‌بی‌اس، مورد کارآزمایی بالینی قرار گرفته‌اند. هرچند که با توجه به ظهور اثرات نامطلوب و عوارض جانبی شدید مانند کولیت ایسکمیک و یبوست شدید بر اثر مصرف، اغلب این داروها در حال حاضر برای درمان آی‌بی‌اس در دسترس نیستند و یا توصیه نمی‌شوند.

داروهای دیگر

سیلیکات منیزیم آلومینیوم و آلورین می‌توانند در درمان آی‌بی‌اس مؤثر باشند. شواهد متناقضی دربارهٔ تأثیرات مثبت داروهای ضد افسردگی بر آی‌بی‌اس وجود دارد. در حالی که برخی متا‌ آنالیزها تأثیرات مثبت داروهای ضد افسردگی را تأیید می‌کنند، برخی دیگر این موضوع را رد می‌نمایند. مطالعات اخیر نشان می‌دهند که ریفاکسیمین می‌تواند به عنوان یک درمان مؤثر برای نفخ شکم استفاده شود. به دلیل نبودِ مدارک کافی برای اثبات منافع اوپیئویدها و همچنین خطر بالقوه وابستگی جسمی و اعتیاد، دربارهٔ استفاده از آن‌ها در درمان آی‌بی‌اس اختلاف نظر وجود دارد.

داروهای گیاهی

روغن نعناع: کپسول‌های پوشش دار روغن نعناع در آی‌بی‌اس در کودکان و بزرگسالان پیشنهاد شده‌است. شواهد خوبی از اثرات سودمند این کپسول‌ها وجود دارد و توصیه می‌شود که نعناع در بیماران مبتلا به آی‌بی‌اس استفاده شود. به دلیل اینکه بی‌خطر بودن نعناع در دوران بارداری تا کنون ثابت نشده است، برای مصرف آن در زنان باردار احتیاط لازم است.

عصاره چند گیاه: پس از چهار هفته معالجه با این عصاره، کاهش قابل توجهی در هر دو مقیاس درد شکمی و علائم آی‌بی‌اس نسبت به دارونما مشاهده شد.

شواهد محدودی برای اثربخشی راه‌ حل‌های دیگر گیاهی برای آی‌بی‌اس وجود دارد و با توجه به احتمال تداخل برخی از گیاهان با برخی داروها وجود دارد، بهتر است این تداخلات را شناخت.

یوگا: یوگا ممکن است برای برخی از افراد مبتلا به آی‌بی‌اس مؤثر باشد.

طب سوزنی: ممکن است ارزش تجربه در برخی بیماران را داشته باشد، اما شواهدی که این کارایی را تأیید کنند ضعیف هستند. در یک متا آنالیز که توسط بنیاد همکاری کوکران صورت گرفت، نتیجه گرفته شد که مطالعات انجام شده از کیفیت پایینی برخوردار بوده و مشخص نمی‌کند که آیا طب سوزنی از دارونما تأثیر بیشتری دارد.

پیشگیری از سندرم روده تحریک پذیر

شما نمی توانید از ابتلا به سندرم روده تحریک پذیر پیشگیری نمایید، اما با رعایت موارد مختلفی از جمله ترک سیگار، اجتناب از مصرف کافئین و سایر غذاهایی که شدت بیماری را بدتر می کنند و ورزش منظم، می توانید شدت بیماری را کاهش داده و فاصله بین حملات بیماری را افزایش دهید.

تاریخ ارسال: 1393/10/2
تعداد بازدید: 1508

ارسال نظر


دکتر محمد تلک آبادی آرانی فوق تخصص بیماری های گوارش

آدرس مطب شرق:تهران خیابان پیروزی مابین خیابان اول و دوم نیروی هوایی جنب مسجد قدس پلاک 275واحد 7 روزهای فرد 77465085-77169328. 09352504085شرق
آدرس مطب غرب : فلکه دوم صادقیه ابتدای کاشانی ,پشت بیمارستان ابن سینا خیابان اعتمادیان ,جنب داروخانه احمدی ساختمان فدک ,طبقه همکف روزهای زوج 44090186-44048744-44090752. 09335668894

موبایل نوبت گیری : 09352504085شرق تهران-09335665894غرب تهران
شماره مستقیم دکتر محمد تلک آبادی آرانی : 09127081393
ایمیل :m.telk@yahoo.com

طراحی و تولید: ایده پرداز طلوع