معده
2013, 02:00 PM
- آناتومي : قسمت بالا فوندوس ، قسمت اصلي Body است . بيشترين ترشح اسيد و بيشترين سلول پاريتال در Body است . قسمت بعدي انتر و بعد از آن پيلور است . بيشترين گاسترين در انتر ترشح و محرك ترشح اسيد است . معده پرخونترين عضو GI است . 4 شريان اصلي دارد ( گاستريك چپ و راست / گاسترو اپي پلوئيك چپ و راست ) . مهمترين شريان گاستريك چپ است . معده با دو شريان هم زنده ميماند .
- عصب واگ : امروزه عمل Highly Selecti Vagotomy ميكنند كه با حفظ شاخه پنجه كلاغي ( crow"s foot ) كه به پمپ مكانيكي ميرود ديگر نيازي به پيلوروپلاستي يا گاستروژژنستومي ندارند .
- مدياتورهاي ترشح اسيد : فكر كردن درباره غذا باعث ترشح اسيد به واسطه تحريك واگ ميشود . بيشترين ترشح اسيد در پاسخ به گاسترين ( زمان ورود غذا به معده ) است (60% ترشح اسيد ) واگ به قابليت اتساع معده نيز كمك ميكند . تغذيه با NGT واگ ، اثر نكرده لذا معده متسع نميشود و زود سير ميشويم . توتال گاستركتومي با حذف ترشح فاكتور داخلي باعث كمبود B12 ميشود . مهمترين عامل مهاري گاسترين ترشح اسيد است . گاسترين از انتر ترشح ميشود . سوماتواستاتين سبب ساپرس گاسترين ميشود . ترشح اسيد ساپرس شود ، گاسترين خون بالا رفته و زمينه هيپرپلازي سلولهاي گاسترين ساز و بندرت تومر كارسينوئيد فراهم ميشود .
- تشخيص افتراقي هاي گاسترين بالا : گاستركتومي ولي قسمتي از انتر باقي مانده ، انمي پرنيسيوز ، مصرف داروهاي سركوبگر اسيد ، گاسترينوما ، واگوتومي . نيمه عمر تخليه مايعات از معده 12 دقيقه و جامدات 2h است .
- سندرم دامپينگ : خوردن غذا بعد از جراحي معده با علائم تپش قلب ، گرگرفتگي ، اسهال و افت فشار . علت هيپوولمي است . درمان : خوردن كربوهيدراتهاي كمپلكس ، حجم غذا كم و دفعات زياد و در فواصل غذا آب خورده شود نه همراه غذا . واگوتومي تخليه معده را به تاخير مياندازد .
- علائم مشكلات معده : درد ، بياشتهائي و كاهش وزن ( هر سه ) هم در بيماريهاي B و هم در M ديده ميشوند .
- علائم نگران كننده و نيازمند اندوسكپي : سابقه خونريزي / سابقه ريفلاكس / انمي / استفراغ مكرر / ديسفاژي / سن بالا و كاهش بيش از 10% وزن .
- بررسيهاي تشخيصي : اندوسكپي Flexible آمادگي خاص نميخواهد طي آن 6 تا 8 بيوپسي بايد گرفته شود . استاندارد تشخيصي معده اندوسكپي است . بدترين عارضه آن پرفوراسيون مري است .
- عكس ساده : فقط GOO را نشان ميدهد ( بصورت سطح مايع هوا ) پرفوراسيونهاي زير دياف و بزوارها را نيز نشان ميدهد .
- Barium meal : بعضي بيماريها را بهتر از اندوسكپي نشان ميدهد ( ديورتيكول معده / فيستول / پيچ خوردگي و تنگيها / سايز هرني هياتال ) . زخم در باريم ميل اگر چينهاي معده را به هم زده باشد نگران كنندهتر است . اگر اولسر از لومن به سمت بيرون گسترش يافته باشد بهتر از نوع به سمت داخل لومن گسترش يافته است .
- MRI : در معده زياد كاربرد ندارد . تخليه معده و ضخامت جدار معده را خوب نشان ميدهد . انژيوگرافي معده : 2 كاربرد دارد : 1/ خونريزي وسيع كه با جراحي كنترل نميشود . 2/ خونريزي مخفي كه با اندوسكپي پيدا نشده .
- اولتراسونوگرافي اندوسكپيك : بهترین وسيله Staging لوكال در معده است ( هم عمق نفوذ و هم تعداد LN هاي درگير را نشان ميدهد ) واريس و تودههاي ساب موكوزال را نيز نشان ميدهد .
- تستهاي ترشحي معده : بعد از واگوتومي بايد ترشح اسيد را اندازه بگيريم . امروزه دقيقترين روش ، اندازهگيري PP ( پلي پپتيد پانكراس ) است كه نشان ميدهد واگوتومي كامل بوده يا خير . قبلاً تست ترشحي انجام ميشد كه با تزريق پنتاگاسترين بود .
- 91 ) هليكوباكتر پيلوري : در برخورد با مشكلات معده و دئودنوم تعيين H.pyl مهم است . بسته به انديكاسيون انجام اندوسكپي تستهاي H.pyl فرق ميكنند . اگر بيمار اندوسكپي بخواهد ( علائم نگران كننده داشته باشد )1/ تست اوره از انجام ميدهيم ( يك ماه قبل از تست نبايد H2B ، بيسموت ، PPI يا AB مصرف كند ) . 2/ بافت شناسي Gold استاندارد تشخيص H.pyl است ( تشخيص قطعي كانسر را ميدهد ) . 3/ در موارد مقاوم به درمان نمونه را كشت ميدهيم . اگر بيمار محتاج اندوسكپي نباشد 2 تست دارد : 1/ سرولوژي 2/ اوره آز تنفسي . سرولوژي در پيگيري ارزش ندارد چون با يكبار ابتلا به H.pyl مدت طولاني سرولوژي مثبت ميماند . اما Choice پيگيري درمان ، اوره از تنفسي است . نبايد از يك ماه قبل داروهاي خاص معده را دريافت كند .
- زخم پپتيك : خيلي كم شده ولي مرگ و مير آن ثابت مانده . عملهاي الكتيو كم شده ولي عملهاي اورژانس كم نشده ( افراد مسن NSAID زياد مصرف ميكنند ) . مكانيسم عمل H.pyl : هم ترشح اسيد را بالا ميبرد و هم دفاع مخاطي را كم ميكند . اما NSAID با مهار EPG دفاع مخاطي را ضعيف ميكند .
- مقايسه زخمهاي معده و دئودنوم : اختلال در دفاع مخاطي بيشتر معدهاي است ولي اختلال ترشح اسيد باشد زخم دئودنوم است . H.pyl بيشتر در دئودنوم است . اگر PH درمان نشود احتمال عود اولسر 75% است . H.pyl بيشتر ترشح اسيد شبانه را تحت تاثير قرار ميدهد . اما ارتباط مستقيمي بين ميزان اسيد و شدت زخم نيست .
- 6/90 ) انواع زخم معده : 4 تيپ دارند : تيپ I / قبل از انتر و همراه كاهش ترشح اسيد . تيپ II / در دئودنوم و معده و با افزايش ترشح اسيد . تيپ III / پره پيلوريك و با مكانيسم شبيه زخم دئودنوم . تيپ IV / نزديك GEJ و كاهش ترشح اسيد . پس زخمهاي I و IV كاهش اسيد و II و III افزايش اسيد دارند . بدخيمي در دئودنوم نادر است لذا بيوپسي نميخواهد اما زخم معده هميشه بايد بيوپسي شود تا كانسر رد شود .
- NSAID و PU : ریسک را بالا ميبرد مخصوصا اگر موارد زير باشد ( مصرف همزمان با انتي كواگولان / دوز بالاي NSAID / مصرف همزمان استروئيد / مشكل قبلي GI / سن بالاي 60 سال ) به همين دليل حتما بايد همراه NSAID مهار كننده اسيد يا تقويت كننده مخاط ( ميزوپروستول ) يا NSAID را به COX2 تبديل كنيم .
- سيگار : ريت زخم را بالا ميبرد ، ترشح اسيد و ريفلاكس را زياد ميكند . دفاع مخاطي و ترشح بي كربنات را كم ميكند .
- كراك : نوعي كوكائين است . ريت زخمهاي معده بخصوص پره پيلوريك ( تيپ III ) را بالا ميبرد .
- الكل : نقش آن در زخم معده ثابت شده نيست . الكل گاستريت ميدهد ولي اولسر مشخص نيست .
- تظاهرات باليني : بيماران زخم معده با غذا خوردن درد بهبود مييابد و شب بيدار شده و با انتي اسيد خوب ميشوند و كمي چاقتر هستند . زخم معده ايها 10 سال مسنتر هستند و مرد و زن يكسان هستند اما زخم دئودنوم بيشتر در مردان است . وجود علائم خطر يا سن بالاي 45 سال بايد اندوسكپي شوند . همه بيماران بيوپسي و تست H.pyl بايد انجام شوند . گاسترين تمام P.U ها بايد اندازه گيري شود و اگر بالا باشد ساير علل بايد R/O شوند .
- عوارض PU :
- خونريزي : شايعترين عارضه . معمولا بدون درد . سه چهارم موارد با اقدامات كانسرواتيو بند مي آيد . در مواجهه با UGIB ، بايدNGT بگذاريم تا تاييد شود . سوند فولي گذاشته و مايع ميدهيم و اختلال انعقادي را اصلاح ميكنيم . H2B يا PPI تزريقي ميدهيم . اولين اقدام تشخيصي اندوسكپي است ( در UGIB ) . بيماران در معرض خطر ( خونريزي فعال / تابلوي شوك / تابلوي هماتمز / رگ قابل روئيت در اندوسكپي / دريافت بيش از 4 واحد خون در 24h ) . اگر اندوسكپي نداشته باشيم ، در افراد بالا پس از اقدامات اوليه Stable نشود بايد جراحي كنيم . اگر اندوسكپي ناموفق و با 4 واحد خون Stable نشد نيز جراحي ميكنيم . خونريزي مجدد كرد هم جراحي ميكنيم و كلاً اگر خونريزي بند آمد اما بيمار مسن و پرخطر بود به صورت الكتيو جراحي ميكنيم و نيز اگر زخم بدي باشد يعني در ناحيه خلفي دئودنوم يا زخم خم كوچك معده نيز جراحي الكتيو ميخواهد . اما در ساير موارد طبي درمان و فالو اپ ميكنيم .
- پرفوراسيون : دومين عارضه شايع بعد از خونريزي ( احساس تركيدن شيئي در شكم ) . تست Choice تشخيص گرافي ايستاده است (80% موارد مثبت ) . اما منفي R/O نميكند . درمان جراحي است . در موارد خاصي كه ليك متوقف و علائم پرتيونيت ندارد و مريض شرايط مناسب ندارد درمان غير جراحي ميكنيم .
- انسداد : حاد يا مزمن است . حاد بعلت ادم و التهاب است . نوع پره پيلوريك بيشتر انسداد ميدهد . در مزمن بخاطر سيكاتريسل و اسكار انسداد ايجاد ميشود . درد شايع است . كاهش وزن دارند . در موارد حاد كانسرواتيو و NGT و ديلاتاسيون با بالون و در موارد اسكار ( مزمن ) جراحي ميكنيم . درمان طبي : زخم بدون عارضه را درمان ميكنيم ( H2B / PPI ) ( 3 ماه ) . درمان ريشه كني H.pyl 10-14 روز است . در بعضي بيماران ( مصرف كننده اسپرين و NSAID ، سيگاريها ، زخم عود كننده ، سابقه خونريزي ، بستري بعلت عوارض ) بايد بيش از سه ماه H2B بگيرند . PPI را نبايد طولاني بدهيم . در موارد طولاني H2B را ميتوانيم تعويض كنيم مثلا سوكرالفيت يا ميزوپروستول بدهيم . ميزوپروستول سبب اسهال و سقط ميشود . درمان H.pyl را هم انجام ميدهيم . درمان جراحي : هرچه عمل وسيعتر باشد احتمال عود كمتر ولي احتمال عوارض بيشتر است . در دئودنوم الزامي به رزكشن نيست اما در معده چرا . هر چه بيمار Unstable تر باشد عمل كوچكتر و محدودتر است .
- انديكاسيونهاي جراحي در دئودنوم : نبود اندوسكوپي ، اندوسكوپي ناموفق ، عود ، بيش از 4 واحد خون در 24h ، بالاي 60 سال ، شوك ، زخم بالاي 2Cm ، محل زخم بد ( خم كوچك و خلف دئودنوم ) .
- انديكاسيونهاي جراحي در معده : همه موارد دئودنوم با يكسري تفاوتها . بيش از 6 واحد خون در 24h ، مورتاليتي پرفوراسيون معده بيشتر است ، تمامي زخمهاي معده بايد بيوپسي شوند .
- درمان انتخابی زخم دئودنوم : Choice واگوتومي High.Select است . بخصوص اگر فرد لاغر يا ضعيف باشد چون رزكشن بيشتر عوارض بيشتري دارد .
- سندرم زولينگر اليسون ( گاسترينوما ) : 80% اسپوراديك و 20% ارثي . موارد ارثي در سندرم MEN-I است . شايعترين تومر اندوكرين پانكراس در كساني كه MEN دارند ، گاسترينوما است . شايعترين علامت درد اپيگاستر ، رفلاكس و اسهال است . سن متوسط 55 سالگي و 90% PU ( اغلب DU در قسمت سوم D ) دارند . تست تشخيصي تست سكرتين است . بدنبال تزريق سكرتين ، گاسترين بالا ميرود . روش انتخابی براي لوكاليزه كردن گاسترينوما اسكن اكترئوتايد است . تومرهاي اندوكرين براي سوماتواستاتين رسپتور دارند كه اكترئوتايد روي R ها مينشيند ( 100% حساس و اختصاصی ) . درمان : جراحي است . احتمال بهبود موارد اسپوراديك با جراحي بيشتر است چون موارد فاميليال متعدد هستند . در صورت متاستاز رزكشن تومر فايده ندارد ( در اين موارد واگوتومي Hi.Sel. ميكنيم ) .
- گاستريت ( التهاب مخاط ) : يافته هاي اندوسكوپيك بی ارتباط با علائم . شايعترين علت H.pyl. و علل ديگر : NSAID ، الكل ، كرون ، TB ، رفلاكس صفراوي . استرس اولسر نوعي گاستريت است ( مثلا در تروماي سر به ان زخم كرلينگ و در سوختگي به ان زخم كوشينگ ميگويند ) . امروزه كمتر شده چون در استرس H2B ميدهند . درمان خونريزي ناشي از استرس اولسر ، كانسرواتيو است ( بيمار بد حال و تحمل لاپاراتومي را ندارد ) . اگر كار به جراحي بكشد زخم را بخيه و اگر بند نيامد گاستركتومي Near Total ميكنيم .
- سرطانهاي معده :
- ادنوكارسينوما : 95% انواع كارسينومهاي معده و دو نوعند ( منتشر ، روده اي ) . در فقرا بيشتر است . چون RFها با بهداشت و سطح تغذيه مرتبط است . در سياهپوستان 2 برابر و در مردان 2 برابر زنان است . سن شيوع بالاست . كانسر معده در زن جوان نادر ولي بسيار تهاجمي است .
- Linitis plastica : در اندوسكوپي مخاط سالم است اما هوا بزنيم معده متسع نميشود ( معده مثل كيسه چرمي سفت ) . اين كانسر 3 برابر در خانمها شايعتر و در دهه 3-4 و در پاتولوژي سلولها نمای نگين انگشتري دارد .
- كانسر نوع روده اي : متاپلازي روده اي بيشتر ديستال را درگير ميكند . با H.pyl. رابطه دارد . شيوع ان روبه كاهش است . RFهاي ان عدم استفاده از يخچال براي مواد غذائي ، نيتريت غذا ، EBV ، ژن P53 ( اين ژن اگر نباشد ریسک كانسر معده بالا ميرود ) و سيگار هستند . الكل نقش مشخصي در كانسر معده ندارد . H.pyl. اگر در Body باشد دفاع مخاط و اسيديته كم و ریسک كانسر معده بالا ميرود .
- عوامل كاهنده ریسک كانسر معده : سبزيجات تازه ، ويتامين C&E ، اسپرين و زخم دئودم ( بعلت افزايش ترشح اسيد معده ) .
- 11/88 ) حالتهاي پيش بدخيم معده : پوليپ ادنوماتوز و هيپرپلاستيك . بيشترين خطر ابتلا به كانسر در ادنوماتوز است . شايعترين عارضه پره ماليگننت در معده ، گاستريت اتروفيك ( مربوط به سنين بالا ) است . در مناطق با شيوع كانسر معده ، گاستريت اتروفيك در سنين پايينتري رخ ميدهد . سركوب H.pyl متاپلازي روده اي را كاهش ميدهد و كانسر روده اي هم كم ميشود . همه زخمهاي معده بدخيم هستند مگر خلافش با بيوپسي ثابت شود . از RF هاي ديگر كانسر معده عمل جراحي قبلي معده است . بعد از 10 سال از عمل در محل استوماها كانسر ايجاد ميشود ( عملهاي مختص لاغر شدن جزء اين اعمال نيستند ) . ریسک ابتلا در فاميل درجه يك 2-3 برابر بيشتر بخصوص نوع روده اي . HNPCC ریسک را بالا ميبرد . بيماري منترير نيز بالا برنده ریسک است . كانسر منتشر ارتباط زيادي با H.pyl. ندارد ( برعكس روده اي ) . نوع منتشر با عوامل محيطي ارتباط كمتر ، در افراد جوان ، محدود به انتر نيست و پروگنوز بدتري دارد . تومر محدود به مخاط و زير مخاط پروگنوز خوب و برعكس كانسر اسكيروس (Linit.plast. ) پروگنوز بدي دارد . تظاهرات باليني كانسر معده : شايعترين تظاهر بي اشتهائي و كاهش وزن است . درد شكمي شايع است . وجود يك لنف نود در معاينه نشانه متاستاز است . در TR در بين بن بست داگلاس حالت طاقچه مانندي برجسته شده است كه به ان Blumer shelf گويند ( يعني متاستاز ) . لنف نود دور ناف بنام ماري جوزف معروف است كه باز علامت متاستاز است . ندرتا اكانتوزيس نيگريكانس ( هيپرپيگمانتاسيون زير بغل ) يا ترمبوفلبيت سطحي يا نروپاتي پريفرال رخ ميدهد . در بيمار مشكوك اگر اندوسكوپي منفي شد مجددا اندوسكوپي و بيوپسي ميكنيم . استاندارد طلائي تشخيصي كانسر معده اندوسكوپي است . حساسيت دبل كنتراست 75% است . بعد از تشخيص بهترین درمان جراحي است . البته قبل از ان CTS يا MRI شكم و براي Staging لوكال ، اندو سونو ميكنيم . PET متاستازهاي دوردست را نشان ميدهد . روش جراحي راديكال ساب توتال گاستركتومي است . فقط در صورت متاستاز منتشر و وسيع كانسر معده را عمل نميكنيم ( در مري با يك متاستاز كوچك هم عمل نميكنيم ) . اسكرنينگ : در جوامع پر خطر فايده دارد ( ژاپني ها ، داشتن FAP ، HNPCC ، منترير ، متاپلازي روده اي در اندوسكوپي قبلي ، ديسپلازي ، سابقه عمل معده در 10 سال گذشته ) . غربالگري با اندوسكوپي است . مورد فاميلي جزو غربالگري نيست مگر اينكه فرد علامت داشته باشد .
- 89 ) لنفوم معده : معده بر خلاف روده باريك ، بافت لنفاوي ندارد اما معده شايعترين محل لنفوم اوليه GI است ( نان هوجكين ) ابتدا H.pyl. سبب تحريك مداوم انتر شده بعد Lym ها مهاجرت كرده و مالتوما ايجاد ميكنند . در اين مرحله اگر H.pyl. درمان شود و Lym ها برگردند بيمار بهبود مييابد اما اگر Lym باقي بمانند و توده اي ايجاد كنند لنفوم معده ايجاد ميشود . تشخيص با اندوسكوپي و درمان جراحي است . سيري زودرس ، تب ، كاهش وزن و تعريق شبانه از علائم هستند . لنفوم محدود به معده فقط جراحي و لنفوم منتشر بايد جراحي و كموتراپي شوند .
- تومرهاي استرومال GI : مزانشيمال هستند . طيفي از تومرها در GIST قرار ميگيرند ( ليوميوم ، ليوميوساركوم و ...) كه يا B يا M هستند . شايعترين محل GIST معده است . بر خلاف ادنوكارسينوم كه نفوذ مهمتر است در GIST سايز مهم است . انتشار هماتوژن دارد . زير 2Cm را ميتوان فقط پيگيري كرد اما بالاي 2Cm و موارد علامتدار بايد رزكسيون شوند . ( يك رزكشن Wedge كفايت مي كند و لزومي ندارد تمام معده را بر مي داريم تومر غير قابل رزكت را داروي ايماتينيد ميدهيم ( روي R تيزوزين كيناز اثر ميكند ) .
- تومر كارسينوئيد : ميتوانند بدخيم باشند . انمي پرنيشيوز و گاستريت اتروفيك با كم كردن اسيد و بالا بردن گاسترين ميتوانند علت بروز اين تومر باشند . گاستريت اتروفيك خود ميتواند به ادنوكارسينوم هم تبديل شود . امپرازول طولاني مدت نيز با كاهش اسيد خطر كارسينوئيد را بالا ميبرد . در كارسينوئيد سايز مهم است . توده هاي كوچك را با اندوسكپ رزكت و توده هاي بزرگ را گاستروكتومي ميكنيم .
- پوليپها : شايعترين نوع هيپرپلاستيك و بدترين آنها ادنوماتو هستند . در همه جاي GI ادنوماتو يعني كانسر .
- انديكاسيونهاي رزكشن پوليپ : ادنوماتو / بالاي 2Cm / علامت دار . بعد از رزكشن با اندوسكپي بايد فالو شوند .
- ليوميوم : سايز مهم است . كوچك باشد فقط Observ و بزرگ باشد جراحي . علامتدار نيز جراحي ميشود . ليوميوم معده در وسط ناف دار است ( نماي اندوسكپيك ) .
- ليپوم : تشخيص با اندوسونوگرافي و اگر علامتدار شد جراحي ميكنيم .
- گاستروپارزي : نروپاتي ويسرال در اثر ديابت . علائم تهوع و استفراغ و اروغ زدن هنگام خوردن غذا . گاه بعد از تزريق انسولين و خوردن صبحانه دچار شوك هيپوگلاسيميك ميشوند ( عدم هضم غذا و افت قند ) . 80% در خانم ها . تشخيص افتراقي : GOO . تست Choice تشخيصي سينتي گرافي است ( زمان تخليه ماده نشانه دار از معده را بررسي ميكنيد ) . درمان اول مديكال ، ضد استفراغ ، تزريق بوتاكس در پيلور و اگر خوب نشد بر اساس شرايط : پيوند پانكراس و گاستروستومي و ژژنوستومي همزمان .
- منترير ( Mentrier ) ( گاستروپاتی هیپرتروفیک ) : درد اپي گاستر ، كمبود Pr و البومين ، اسهال و كاهش وزن . چين ضخيم در Prox معده دارند . چين ضخيم در معده 3 تشخيص دارد ( زولينجر اليسون / منترير / لنفوم ) و اگر همراه كمبود Pr و اسهال باشد تشخيص منترير است . چينهاي درشت مدام Pr توليد ميكنند و از معده دفع ميشوند و لذا هيپوپروتئيمي ايجاد ميشود . درمان : اول كانسرواتيو و در موارد شك به كانسر يا خونريزي جراحي .
- معده هندوانه ای ( Watermelon ) ( اکتازی عروقی انتروم معده ) : خطوط قرمز موازی روی چینهای مخاطی دیستال معده زنان مسن و 25% بیماری مزمن کبدی دارند . درمان انترکتومی اما در Portal.HTN شانت پورتوسیستمیک کبدی میگذاریم .
- بزوارها :
- A ) تريكو بزوار ( تجمع مو ) : خانم با مشكلات عصبي با انسداد معده يا خونريزي معده .
- B ) فيتوبزوار : خانم ديابتي با تابلوي انسداد معده كه در عكس جسم تومرال در معده ديده ميشود ( خرمالو ) .
- ديالافوي : كلافه عروقي زير مخاطي با تابلوي UGIB در مرد ميانسال يا مسن . تشخيص با انژيوگرافي يا اندوسكپي . درمان : اندوسكپي و كواگولاسيون / انژيوگرافي و امبوليزه كردن / جراحي .
- ديورتيكول معده : معمولا اتفاقي پيدا ميشود . موارد علامتدار را رزكت ميكنيم . در فوندوس و كارديا شايع است . علائم : درد غير اختصاصی و Bact.O.G .
- جسم خارجي در معده : دو انديكاسيون خارج كردن جراحي داريم : 1) مواد مخدر بلعيده شده 2) جسم بزرگ با لبه تيز .
- پارگی مالوري ويس : علت زمينه ساز 90% الكليسم . معمولا خود به خود خوب ميشود .
- گاستروستومی : با اندوسکوپ از راه پوست شایعترین نوع و جهت تغذیه یا تخلیه معده . عوارض انفارکتوس ، تغییر محل لوله و ASP.Pnom .
- ولولوس معده : علل زمينه ساز ( هياتال هرني بزرگ / تحرك زياد معده ) . دو نوع ولولوس داريم ( چرخش معده دور محور عرضي / چرخش دور محور طولي ) . دور محور طولي شايعتر است . احتمال استرنگولاسيون كم است . علامتدار باشد ( درد ناگهاني / ديستانسيون شكم / تنگي نفس / تپش قلب / ديسفاژي ) عمل جراحي ميكنيم . موارد خيلي شديد كه NGT رد نميشود . باريم سوالو در تشخيص كمك ميكند . ولولوس در کولون و سیگموئید مهم هستند .
نظر بدهید